中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识（2024年）
使用说明
本文为基于公开可核验的中华眼科杂志题录、医脉通/丁香园等专业平台解读及学会转载信息整理的临床摘要，不是对原文的逐字复制。共识原文的图表、完整参考文献和个别药品说明书剂量请以期刊正式版本及药品说明书为准。
一、共识定位与核心原则
视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常见的视网膜血管性疾病，视力下降的直接原因主要包括黄斑水肿（ME）、黄斑缺血、视网膜出血及晚期新生血管相关并发症。共识由中华医学会眼科学分会眼底病学组联合中国医师协会眼科医师分会眼底病专业委员会制定，按照“定义与分型—病因和发病机制—初诊评估—诊疗路径—复诊评估与随访管理”组织内容。
核心原则：
- 病因诊断与病因治疗优先：RVO患者不能只处理眼底出血或黄斑水肿，应同时寻找高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病、肾病、血液高凝/高黏度、炎症或免疫性疾病及眼部危险因素。
- 按主要并发症分层治疗：分别评估ME、视网膜缺血、视网膜/虹膜新生血管和新生血管性青光眼（NVG）。
- 个体化全病程管理：治疗选择需综合病情、病程、视功能、全身情况、可及性和经济承受能力。
- 抗VEGF改变了传统路径：对RVO相关黄斑水肿，抗VEGF通常作为首选治疗；激光主要用于特定黄斑水肿或缺血/新生血管处理，而非对所有出血区域进行常规光凝。
二、定义与分型
2.1 按阻塞部位
| 类型 | 定义与临床特点 |
|---|---|
| 视网膜中央静脉阻塞（CRVO） | 阻塞发生在视盘后中央静脉段，影响整个视网膜静脉回流。 |
| 视网膜分支静脉阻塞（BRVO） | 阻塞发生于分支静脉，病变通常局限于相应静脉引流区域。 |
| 半侧/半视网膜静脉阻塞 | 病变累及中央静脉的上半或下半引流系统，可按CRVO样病变进行评估。 |
CRVO的病因/机制在共识解读中概括为：低灌注压相关、系统性或眼局部炎症相关、系统性或眼局部非炎症疾病相关以及原发性CRVO。BRVO常与动静脉交叉处的动脉硬化、局部压迫和血管壁改变有关，也可见于炎症、低灌注或血液学异常。
2.2 按缺血程度
- 非缺血型RVO：眼底出血、水肿相对较轻，视力损害较轻；FFA显示无或少量无灌注区。部分病例可向缺血型转化，不能因初诊病情较轻而停止随访。
- 缺血型RVO：可见大量融合性出血、明显视网膜水肿、棉絮斑和大面积毛细血管无灌注区，视力常明显下降；发生视网膜/虹膜新生血管和NVG的风险显著增加。
三、病因与危险因素评估
3.1 需要重点询问的病史
- 高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化及既往心脑血管事件；
- 肾脏疾病、睡眠呼吸暂停、血液系统疾病和高凝状态；
- 免疫/炎症性疾病、感染、口服避孕药或其他可能影响凝血的用药；
- 青光眼、眼压升高、眼部炎症、眼外伤、既往眼内手术和高度近视；
- 发病时间、起病方式、视力变化、视物变形、眼前黑影和疼痛/虹视等症状。
3.2 初诊全身筛查建议
根据病史和体征有针对性地选择：血压、血糖/HbA1c、血脂、血常规、尿常规、肾功能、凝血功能；必要时进行血液流变学、免疫学、感染性疾病、心电图及心脑血管评估。年轻、双眼、反复发生、无明显血管危险因素或表现不典型者，需扩大病因筛查并转诊内科相关专科。
四、初诊眼部评估与诊断
4.1 基础眼科检查
- 裸眼及最佳矫正视力、屈光状态；
- 眼压、裂隙灯检查，重点观察虹膜和房角有无新生血管；
- 散瞳眼底检查和眼底照相，记录出血范围、静脉扩张迂曲、视盘水肿、棉絮斑、硬性渗出、侧支循环及新生血管；
- 视野检查（按视力、缺血程度和疑似视神经/青光眼情况选择）。
4.2 影像学检查
| 检查 | 主要用途 |
|---|---|
| OCT | 识别和定量黄斑水肿、囊样变、视网膜下液、黄斑结构损害，作为治疗和复诊的重要依据。 |
| FFA | 评估毛细血管无灌注、渗漏、黄斑缺血、侧支循环和新生血管；缺血分型和激光规划的重要检查。 |
| OCTA | 无创显示黄斑和视网膜毛细血管网、无灌注和新生血管，可用于补充评估与随访。 |
| 超广角眼底成像/FFA | 病变范围广、周边缺血或常规照相覆盖不足时使用。 |
4.3 诊断和鉴别诊断要点
RVO的诊断应综合病史、静脉分布区的扩张迂曲和出血/水肿表现以及OCT、FFA等影像结果。对单眼突发视力下降，应与视网膜动脉阻塞、糖尿病视网膜病变、眼缺血综合征、葡萄膜炎、视网膜血管炎、黄斑疾病、血液病及其他导致视网膜出血的疾病鉴别。
五、按并发症的治疗路径
5.1 黄斑水肿（RVO-ME）
**首选：玻璃体腔抗VEGF治疗。**共识解读及发布会资料提出符合中国临床实践的“3+PRN”路径：起始每月1次，连续3～5次；之后根据视力、OCT液体/厚度和出血渗出情况按需再治疗。临床上可采用经批准的抗VEGF药物，包括雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等，具体剂量、适应证、禁忌证和注射间隔必须依据药品说明书及患者情况执行。
- 起始阶段每月复查视力、眼压和OCT；根据病情决定完成3次还是延长至5次加载。
- 复发性或持续性ME需继续治疗，不能仅因视力暂时改善而停药。
- 对抗VEGF应答不足、复发频繁或存在相应适应证者，可考虑眼内糖皮质激素缓释剂/玻璃体腔激素治疗；应充分评估高眼压、白内障和眼内炎症等风险。
- 既往人工晶状体眼或特定全身心血管高危情况的药物选择，应由眼底病医师结合病情与说明书判断，不能将其他疾病的剂量方案直接套用到RVO。
5.2 BRVO的激光
- 对持续性黄斑水肿且存在可定位渗漏病灶、尤其是非中心凹血管瘤/渗漏灶，可考虑局部或格栅样光凝；抗VEGF前后是否联合激光取决于OCT、FFA和视力。
- **仅有毛细血管无灌注区而无新生血管时，不主张常规立即光凝。**应密切观察并在出现新生血管或其他明确指征时处理。
5.3 缺血和新生血管
- 缺血型RVO需密切观察无灌注范围、虹膜/房角及视网膜新生血管；存在进行性缺血或新生血管时，按范围实施视网膜激光光凝。
- 一旦出现视网膜、视盘、虹膜或房角新生血管，应及时行激光光凝；抗VEGF可作为快速降低VEGF、处理黄斑水肿或新生血管的辅助治疗，但不能替代对缺血视网膜的充分光凝。
- 病程短的CRVO应警惕“百日青光眼”（通常指发病后约3个月内出现的NVG）。发现虹膜/房角新生血管或眼压升高时，应及时抗VEGF、视网膜光凝及降眼压联合处理，并转诊青光眼专科。
5.4 玻璃体积血和牵拉性病变
持续不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离或其他严重并发症，可考虑玻璃体切除术；术式及手术时机根据眼底情况、出血持续时间、牵拉范围和视功能决定。
5.5 全身危险因素管理
眼科治疗不能替代内科治疗。应与内科/全科医生协作控制血压、血糖、血脂和吸烟等危险因素，避免自行使用抗凝、抗血小板或“活血化瘀”药物。抗凝/抗血小板治疗是否需要使用，应由相关专科根据全身适应证和出血风险决定。
六、随访与复诊规范
共识公开解读明确给出的总体随访节奏为：
| 阶段 | 建议频率 | 重点 |
|---|---|---|
| 初始治疗/发病后前3个月 | 每月1次；使用抗VEGF者按治疗计划复查 | 视力、眼压、OCT、眼底；必要时FFA/OCTA；警惕新生血管。 |
| 3个月后 | 每2个月1次 | 评估ME复发、缺血进展和是否需再注药/激光。 |
| 第2年起 | 每3个月1次 | 稳定病例可维持；缺血型、既往NV或复发病例需缩短间隔。 |
出现视力突然下降、视物变形明显加重、飞蚊骤增、闪光、眼红眼痛、虹视或恶心呕吐，应立即就诊，不等待下一次常规复查。
七、临床快速路径
疑似RVO
→ 视力/眼压/散瞳眼底 + OCT
→ FFA或OCTA评估缺血、渗漏及新生血管
→ 同时寻找全身及眼部病因
→ 是否有ME？有：抗VEGF起始治疗，按月复查
→ 是否缺血/新生血管？有：密切监测，必要时PRP/局部光凝±抗VEGF
→ 是否NVG/玻璃体积血/牵拉？有：急诊联合眼底与青光眼处理
→ 按“前3个月每月、之后每2个月、第2年起每3个月”长期管理参考来源
- 中华医学会眼科学分会眼底病学组，中国医师协会眼科医师分会眼底病专业委员会. 中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识（2024年）. 中华眼科杂志，2024（网络预发表）. DOI: 10.3760/cma.j.cn511434-20240218-00071。
- 丁香园临床指南/解读：《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》解读，2024-03-25。
- 江苏省医学会转载：共识摘要及全文题录，2025-03-06。
- 中国科学报/人民政协网：共识发布及专家访谈，2024-10-23至25。
临床安全提示
本文用于专业资料检索和教育用途，不构成针对具体患者的处方。玻璃体腔注药、激光、降眼压药和全身药物均需由具有资质的医生根据检查结果实施。