我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）
使用说明
本文是根据公开可核验的指南摘要、专业平台更新解读、学会发布信息和公开全文题录整理的临床摘要。指南原文的ETDRS DRSS完整图表、筛查流程图及激光参数表属于正式出版内容，不能以本页替代原文或药品说明书。激光和玻璃体腔注射由眼底病专科医师按设备、病变和药品说明书执行。
一、指南范围与重要更新
本指南由中华医学会眼科学分会眼底病学组、中国医师协会眼科医师分会眼底病学组和国家眼部疾病临床医学研究中心联合制定，采用PICO检索和GRADE方法，覆盖DR的预防、筛查、转诊、影像评估、眼部干预、全身管理和患者教育。
相较既往版本，重要更新包括：
- 保留我国临床常用的NPDR/PDR及六期分期，同时增加ETDRS DR严重程度评分（DRSS），用于临床研究和标准化严重程度评价；
- 采用按是否累及黄斑中心凹的DME分型：NCI-DME和CI-DME；
- 强调ETDRS七视野/超广角眼底照相、OCT、OCTA、FFA及其影像学生物学标志物；
- CI-DME伴视力下降时，抗VEGF成为一线治疗；抗VEGF加载剂量由既往常见的3针调整为通常4～5针/5～6次初始强化治疗（应按药品和具体方案执行）；
- 对重度NPDR和无玻璃体积血/牵拉性视网膜脱离的PDR，提出抗VEGF、PRP及联合方案的条件性推荐；
- 对抗VEGF应答不佳的DME，可有条件改用眼内激素；既往人工晶状体眼或有全身心血管高危因素者，可在评估后考虑一线眼内激素；
- 对达到手术指征的PDR，提出PPV联合抗VEGF的条件性推荐。
二、定义与诊断标准
2.1 DR定义
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害及其一系列病变。糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是黄斑区毛细血管渗漏导致的视网膜增厚，主要影响中心视力。DR和DME可在NPDR或PDR阶段出现。
2.2 临床诊断依据
诊断需综合：
- 已确诊糖尿病及病程、血糖控制、血压血脂和妊娠等病史；
- 裸眼/最佳矫正视力、眼压、裂隙灯和散瞳眼底检查；
- 眼底照相记录微动脉瘤、视网膜内出血、硬性/软性渗出、静脉串珠样改变、IRMA、新生血管、视网膜前出血、玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离；
- OCT评估DME、黄斑牵拉、视网膜结构和视力预后；
- FFA评估毛细血管无灌注、微动脉瘤、渗漏和新生血管；
- OCTA或超广角影像作为补充，尤其用于早期血管异常和周边缺血评估。
早期DR可能无自觉症状；视力下降、视物变形、飞蚊症、闪光或视野缺损提示病变已影响黄斑、玻璃体或视网膜，应及时转诊。
三、我国临床六期分期
| 分期 | 类型 | 眼底特征与诊断要点 |
|---|---|---|
| Ⅰ期 | 轻度NPDR | 仅有微血管瘤/微动脉瘤样膨出，可伴少量易数的小出血点。 |
| Ⅱ期 | 中度NPDR | 病变介于轻度和重度之间，可有视网膜出血、硬性渗出和/或棉絮斑。 |
| Ⅲ期 | 重度NPDR | 采用“4-2-1”严重度原则：任一象限视网膜内出血点≥20个，或至少2个象限有明确静脉串珠样改变，或至少1个象限有明确IRMA。满足任一项即属重度NPDR。 |
| Ⅳ期 | 增殖早期/PDR | 出现视盘或视网膜新生血管，可伴视网膜前出血或玻璃体出血。 |
| Ⅴ期 | 纤维增殖期 | 新生血管伴纤维血管膜/纤维增殖，可伴视网膜前出血或玻璃体积血。 |
| Ⅵ期 | 增生晚期 | 纤维血管膜收缩导致牵拉性视网膜脱离，可伴视网膜前出血或玻璃体积血。 |
3.1 ETDRS DRSS分级
指南新增ETDRS DRSS作为标准化研究分级：通过30°范围内7标准视野立体眼底照片半定量判读，整体划分为无DR（10、12级）、NPDR（20～53E级）和PDR（60～85级）。DRSS更适合临床研究、疗效比较和严重程度量化；临床日常分层仍需结合我国六期分期、病灶范围和黄斑状态。
四、DME分型与影像学评估
4.1 DME分型
- NCI-DME（未累及黄斑中心凹）：黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径1 mm范围内。
- CI-DME（累及黄斑中心凹）：黄斑视网膜增厚累及中心凹直径1 mm范围内。
同时记录是否伴中心视力下降、囊样视网膜内液、视网膜下液、硬性渗出、黄斑缺血和玻璃体黄斑牵拉。
4.2 影像学标志物
- OCT：囊状视网膜内积液（IRC）的高度、位置和范围与视力及治疗反应相关；视网膜下液（SRF）可作为疗效和视力评估指标；强反射点（HRF）可能提示炎症活动和抗VEGF应答较差；视网膜内层结构紊乱（DRIL）可提示黄斑缺血和较差视力预后。
- OCTA：显示浅层/深层毛细血管丛、无灌注区、黄斑拱环及微血管异常；可发现临床前期血管异常。
- FFA：用于DR/DME评估、无灌注范围、渗漏定位和激光规划。
- ETDRS七视野眼底照相和超广角眼底照相均可用于筛查和严重程度评价；超广角设备有助于发现周边病变。
五、筛查、转诊和随访原则
5.1 筛查起始
- 1型糖尿病：通常在确诊后约5年开始眼底筛查；儿童和青少年按年龄、青春期及病程由儿科/内分泌科和眼科共同决定。
- 2型糖尿病：确诊时即进行散瞳眼底检查或合适的眼底照相/OCT评估。
- 妊娠糖尿病：按产科和眼科风险进行筛查；既往有糖尿病者妊娠前及妊娠期需增加监测。
5.2 复查频率（原则性）
筛查间隔根据DR严重程度、DME、妊娠、血糖变化和是否接受治疗决定：无DR或轻度NPDR可相对延长；中重度NPDR、DME、PDR、妊娠或近期病情进展者应缩短至数月或按治疗周期复查。出现视力下降、飞蚊骤增、闪光或视野遮挡需立即转诊。
5.3 需要尽快转诊眼底专科的情况
重度NPDR或疑似PDR、视盘/视网膜新生血管、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离、CI-DME伴视力下降、黄斑牵拉、黄斑缺血、虹膜/房角新生血管及眼压升高。
六、全身管理
- 在内分泌科指导下平稳控制血糖，避免过快降糖和低血糖风险；早期、持续的血糖控制可降低DR发生和进展风险。
- 控制高血压和血脂，具体目标由内科结合年龄、肾功能、心脑血管风险制定。
- 戒烟、控制体重、合理运动和饮食；评估肾病、神经病变和妊娠等全身因素。
- 阿司匹林等全身药物不是眼底局部治疗的替代方案；是否使用抗血小板/抗凝治疗按全身适应证决定。
- 进行患者教育：DR早期可无症状，不能以视力尚好作为不复查或不治疗的依据。
七、眼部治疗方案
7.1 无DR、轻中度NPDR且无威胁视力的DME
一般不常规进行眼底激光或玻璃体腔注药；以全身危险因素管理和定期眼底/OCT随访为主。发现病情进展、DME或新生血管时转入相应治疗路径。
7.2 重度NPDR与PDR
- PRP仍是对进行性无灌注区和PDR的重要标准治疗，可分次完成并根据缺血范围、屈光介质和患者耐受性调整。
- 对重度NPDR或无玻璃体积血/牵拉性视网膜脱离的PDR，且存在视力下降者，可在专科评估后考虑抗VEGF单药、PRP单药或抗VEGF联合PRP；指南对此类比较多为条件性/弱推荐，不能脱离病情选择。
- 有明显新生血管、快速进展、玻璃体出血风险高或需要手术者，应优先建立及时、可完成的PRP和手术计划。
7.3 DME
| 情况 | 治疗原则 |
|---|---|
| CI-DME伴中心视力下降 | 抗VEGF玻璃体腔注射为一线；单抗类或融合蛋白类均可有效。建议早期、强化负荷治疗，常见为4～5针或5～6次初始治疗，随后根据视力/OCT采用固定、PRN或T&E维持。 |
| NCI-DME/非中心凹局灶渗漏 | 可对明确渗漏的微动脉瘤/血管瘤行局部激光；严重或接近中心凹者可考虑抗VEGF或联合治疗。 |
| 抗VEGF应答不佳/无应答 | 评估依从性、黄斑缺血、牵拉和炎症；有条件可更换另一种抗VEGF或改用眼内激素。 |
| 人工晶状体眼或全身心血管高危 | 可根据眼压、晶状体状态、既往治疗和全身风险考虑眼内激素作为一线/替代方案。须警惕眼压升高和白内障等不良反应。 |
| 白内障合并DME | 评估白内障与黄斑病变对视力的相对贡献；与常规白内障手术相比，可考虑围手术期联合抗VEGF或眼内激素。 |
7.4 抗VEGF药物用法和剂量说明
指南明确的是药物类别、适应证和治疗路径，具体剂量需遵照中国批准说明书和医院注射规范。常用药物包括阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普等；指南将国产康柏西普纳入了中国临床实践的治疗选择。
- 阿柏西普治疗DME的公开发布资料给出的常用推荐剂量为2 mg玻璃体腔注射；部分资料描述初始每月注射，前5个月完成加载后改为每8周一次，治疗约12个月后根据视力和解剖结果延长间隔。实际方案须以最新版药品说明书为准。
- 对DR病变控制的抗VEGF，指南更新重点是加载次数从常见3针提高为4～5针，而不是给所有药物规定同一固定剂量。
- 注射前需排除活动性眼内炎症/感染，严格无菌操作；注射后监测眼压、眼内炎、视网膜脱离、玻璃体出血及全身血栓风险。
八、激光光凝参数与规范
新版指南的核心是明确激光适应证和个体化参数，而不是所有患者使用单一固定能量。公开可核验的指南解读未完整公开原文参数表，因此本页不虚构“固定功率/脉宽/光斑数”。临床执行应参考激光设备、视网膜色素沉着、屈光介质、病变部位和正式指南原表。
8.1 PRP原则
- 目标是处理缺血性视网膜，减少新生血管刺激；避开中心凹和视盘，覆盖赤道部至周边缺血区域。
- 通常采用分区、分次治疗，术中根据患者疼痛、角膜/晶状体透明度和视网膜反应调整功率，使光凝斑达到适宜的灰白反应而非过度烧灼。
- 玻璃体积血、牵拉性病变和屈光介质混浊需先处理可视化和手术问题；抗VEGF可作为PRP前的辅助，但不能取代完成PRP。
8.2 黄斑局部/格栅样光凝
对远离中心凹、FFA明确渗漏的微动脉瘤或局灶病灶进行精确光凝；中心凹无血管区和神经纤维层应避免过度治疗。CI-DME目前优先抗VEGF，局部激光不再作为多数中心视力下降患者的一线方案。
九、玻璃体切割术（PPV）
常见指征：
- 持续或反复玻璃体积血影响视力且不能自行吸收；
- 牵拉性视网膜脱离累及或威胁黄斑；
- 纤维血管膜牵拉、黄斑前膜/黄斑牵拉；
- 合并孔源性脱离、严重新生血管相关并发症或需清除混浊介质。
对达到手术指征的PDR，相较单纯PPV，指南提出可有条件考虑PPV联合抗VEGF。注药时机需防止纤维血管膜快速收缩造成牵拉加重，必须由手术医师根据病变风险安排。
十、临床路径
糖尿病患者
→ 规范散瞳眼底筛查/眼底照相
→ 无DR或NPDR：评估DME、全身危险因素，定期随访
→ 重度NPDR/PDR：FFA/OCT/OCTA，转诊眼底专科
→ CI-DME伴视力下降：抗VEGF加载治疗，按OCT和视力维持
→ NCI-DME/局灶渗漏：局部激光±抗VEGF
→ 进行性缺血/新生血管：PRP±抗VEGF
→ 玻璃体积血/牵拉性视网膜脱离：PPV，必要时联合抗VEGF参考来源
- 中华医学会眼科学分会眼底病学组，中国医师协会眼科医师分会眼底病学组，国家眼部疾病临床医学研究中心. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订. 中华眼科杂志，2023。
- 医脉通/专业平台：《糖尿病视网膜病变诊疗指南》更新解读，2023。
- 中国新闻网、科学网、新华网：指南发布及专家介绍，2023。
- 指南公开题录和检索来源：中国生物医学文献服务系统、医脉通指南库、中华眼科杂志相关页面。
临床安全提示
本页不能替代内分泌科和眼底病专科诊疗。激光参数、抗VEGF药物剂量/间隔、激素使用和PPV手术时机必须结合正式指南、药品说明书和患者个体风险决定。