中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识（2025年）
来源与完整性说明
本页依据公开可核验的2025年共识题录/预览、中华医学会青光眼学组既往诊断治疗共识、专业平台公开报道和临床路径资料整理。公开网络可获得的2025年全文存在付费/预览限制，无法逐条核验全部24条推荐意见的原文措辞和每条证据等级；因此下文对能够核验的原则作详细摘要，对无法公开核验的条目明确标注“需以期刊正式全文为准”，不虚构推荐编号。
一、共识定位与GRADE
原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是我国重要的不可逆致盲性青光眼。2025年共识在2014版基础上，结合近年来研究和临床实践修订，适用于各级医疗机构眼科医师参考。
共识采用GRADE：
- 推荐强度：1类为强推荐，2类为弱推荐；
- 证据质量：A高、B中、C低；
- 强推荐表示干预利大于弊或弊大于利较明确；弱推荐表示利弊权衡、患者价值偏好或资源条件存在不确定性。
二、分类框架
2.1 按房角和视神经损害
| 类别 | 定义/临床表现 |
|---|---|
| 原发性房角关闭易感眼/临床前期 | 浅前房、窄房角或存在房角关闭危险，但没有明确眼压升高、视盘损害或视野损害。 |
| 原发性房角关闭（PAC） | 存在原发性房角关闭/周边前粘连，可伴眼压升高，但尚无明确青光眼性视神经损害和视野缺损。 |
| PACG | 原发性房角关闭基础上有青光眼性视盘/RNFL损害和相应视野损害，可呈急性或慢性过程。 |
| 急性前房角关闭/急性PACG发作 | 短时间内房角关闭、眼压明显升高，伴眼痛、头痛、虹视、恶心呕吐、角膜水肿、瞳孔中度散大固定等。 |
| 慢性闭角型青光眼 | 房角进行性粘连关闭、眼压波动或持续升高，视盘/RNFL和视野损害逐渐发展。 |
临床上还应记录：单眼/双眼、急性/慢性/间歇性、瞳孔阻滞或非瞳孔阻滞机制、晶状体因素、虹膜高褶/平台虹膜、睫状体脉络膜改变及房角关闭范围。
2.2 传统病程阶段
- 临床前期：对侧眼浅前房/窄房角或激发试验阳性，无症状及青光眼损害；
- 先兆/小发作期：反复短暂视物模糊、虹视、眼胀或头痛，可自行缓解；
- 急性期：急性眼压升高和前节炎性反应；
- 缓解/间歇期：眼压恢复或暂时正常，但仍有窄房角和再次发作风险；
- 慢性/进展期：基线眼压逐渐升高，房角粘连、视盘及视野损害进展；
- 晚期/绝对期：视功能严重受损，治疗目标转为保存残余视功能、控制眼压和缓解疼痛。
三、诊断标准
3.1 房角镜是核心检查
房角镜检查是判断房角是否开放、关闭、周边前粘连范围及动态变化的关键/金标准。应在暗室、避免压迫角膜的条件下检查，并记录：
- 可见房角结构和关闭象限；
- 周边前粘连（PAS）范围和位置；
- 动态压迫后房角能否重新开放；
- 新生血管、色素、炎症和虹膜形态；
- 是否存在平台虹膜或其他非瞳孔阻滞因素。
UBM和AS-OCT可辅助评估前房深度、晶状体位置、虹膜-睫状体形态、平台虹膜和睫状体脉络膜积液，但不能完全替代房角镜动态判断。
3.2 眼压与视神经评估
- 推荐采用Goldmann压平眼压计或公认的等效方法；记录测量前是否使用降眼压药；
- 眼压异常时排除角膜厚度、体位、测量误差和药物影响；
- 裂隙灯前置镜/直接眼底镜结合眼底照相，记录视盘、盘沿、RNFL、杯盘比；
- 视野检查推荐国际标准计算机自动视野计，注意可靠性和重复一致性；
- 视盘/RNFL-OCT、黄斑神经节细胞复合体可作为结构性随访工具，但要与视野和临床表现对应。
3.3 激发试验
对高危窄房角眼，可采用明暗光UBM、暗适应等改良激发试验，观察房角关闭及眼压变化。激发试验阳性可支持诊断；阴性不能排除PAC/PACG，不能取代房角镜和完整临床评估。
3.4 诊断所需综合要素
PACG不能仅以眼压高或“房角窄”诊断，应综合：
- 原发性房角关闭证据；
- 眼压升高或眼压波动史；
- 青光眼性视盘/RNFL损害；
- 相应视野缺损；
- 排除葡萄膜炎、晶状体膨胀、药物诱发、外伤、虹膜角膜内皮综合征和其他继发性闭角机制。
四、治疗总原则
- 目标是解除房角关闭机制、降低眼压、阻止视神经损害和预防另一眼发作；
- PAC/PACG有明确晶状体因素时，应评估晶状体摘除/白内障手术对加深前房和开放房角的作用；
- 眼压目标值需按基线损害、年龄、病程、视野和对侧眼个体化设定；
- 急性发作先快速降眼压、控制炎症和疼痛，再进行解除瞳孔阻滞或晶状体/滤过手术；
- 对侧眼即使无青光眼损害，只要存在浅前房/窄房角和发作风险，也应评估预防性LPI或其他处理；
- 药物或激光不能控制进展、不能耐受药物或视神经损害较重者，考虑手术。
五、急性发作期治疗
5.1 立即处理
急性闭角型青光眼是眼科急症。应立即测量双眼视力和眼压、裂隙灯、房角/前节评估，在监测全身情况的同时快速降眼压：
- 局部β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等减少房水生成；
- 口服乙酰唑胺等全身碳酸酐酶抑制剂，注意肾功能、电解质、血液系统和药物禁忌；
- 高渗剂：20%甘露醇或50%甘油可在无禁忌时使用；甘露醇常见临床剂量为约1～1.5 g/kg静脉滴注，30～60 min完成；该剂量来自公开临床路径/既往共识资料，使用必须按医院急救规范和患者肾心功能决定；
- 眼压下降、虹膜括约肌仍有反应时使用毛果芸香碱等缩瞳剂；眼压极高、括约肌缺血麻痹时缩瞳效果可能差；
- 局部糖皮质激素减轻炎症，必要时镇痛、止吐。
剂量安全
以上为公开临床资料中常见的急性处理范围，不是对所有患者的处方。甘露醇、甘油、乙酰唑胺和毛果芸香碱均有禁忌证，必须由眼科急诊医师根据心、肾、呼吸、血液和全身用药决定。
5.2 解除房角阻滞
眼压和角膜透明度允许后，尽快行激光周边虹膜切开术（LPI）；激光不能完成或无效时可行外科周边虹膜切除术。存在晶状体膨胀、持续浅前房、平台虹膜或大量PAS时，应进一步评估晶状体手术、房角分离或滤过手术。
若药物治疗后眼压仍不能下降或无下降趋势，可在手术前行前房穿刺，或采取其他急诊减压措施。
六、不同阶段的治疗
6.1 临床前期/PAC
- 评估房角关闭范围、眼压、晶状体、平台虹膜和患者发作风险；
- 瞳孔阻滞明显、激发试验阳性、对侧急性发作眼或高危窄房角者，考虑预防性LPI；
- LPI后仍有残余窄角/平台虹膜，评估激光周边虹膜成形术、晶状体手术或密切观察；
- 即使眼压正常，也应长期房角镜、眼压和视神经随访。
6.2 慢性PAC/PACG
- 房角粘连范围小、损害轻、眼压可控者：LPI后按眼压和视神经情况加用药物，必要时房角分离；
- 房角粘连广泛、停药后眼压持续升高、视神经损害明确或药物不能耐受者：滤过性手术、晶状体摘除联合房角处理或其他手术；
- 合并白内障/晶状体因素者，可考虑超声乳化白内障吸除+IOL植入，必要时联合房角分离/房角切开或滤过手术；
- 透明晶状体摘除需严格选择患者，权衡手术风险、房角机制和视神经状态。
6.3 难治性/晚期
药物、LPI和滤过手术失败或不适合者，可考虑青光眼引流装置；睫状体光凝可用于难治性青光眼或视功能极差且以控制眼压/疼痛为主要目标的患者。抗代谢药物如丝裂霉素C、5-FU是否使用和用法按术者经验、手术方式和风险决定。
七、24条推荐意见：公开核验情况与临床要点
2025年共识公开资料明确“共24条推荐意见”，但网络免费预览未展示完整24条的逐条原文。为避免把2014版或其他资料冒充2025版，以下列出可由公开资料核验的推荐主题，而不是虚构编号：
| 主题 | 可核验的推荐要点 |
|---|---|
| 诊断与筛查 | 房角镜优先；高危浅前房/窄房角人群开展机会性筛查；必要时UBM/AS-OCT辅助。 |
| 眼压 | Goldmann压平眼压计或公认等效方法；记录用药情况并排除测量影响因素。 |
| 视盘/视野 | 眼底图像记录；计算机自动视野检查，关注可靠性和重复性；结合OCT结构评估。 |
| 房角机制 | 房角镜静态+动态检查，结合UBM/AS-OCT判断瞳孔阻滞、平台虹膜、晶状体和睫状体因素。 |
| 激发试验 | 改良暗室/明暗光激发试验阳性可作为支持依据，阴性不能排除。 |
| 急性发作 | 局部和全身降眼压，必要时高渗剂、前房穿刺；眼压控制后尽快解除瞳孔阻滞。 |
| LPI/SPI | 适用于瞳孔阻滞、急性/慢性房角关闭及高危对侧眼；激光无效时行外科周边虹膜切除。 |
| 晶状体处理 | 晶状体因素明显或合并白内障时，评估晶状体摘除/IOL和房角手术的作用。 |
| 滤过手术 | 药物/激光不能控制进展、不能耐受药物或视神经损害较重者考虑。 |
| 引流装置/睫状体光凝 | 滤过失败、药物无效或难治性病例可选择，按个体情况决定。 |
| 术后/长期管理 | 术后监测眼压、炎症、浅前房、滤过泡和视神经；PACG需长期随访，不能因眼压正常自行停药。 |
完整24条的编号、推荐强度和证据等级必须以2025年共识正式期刊全文为准。
八、术后与长期随访
8.1 术后早期
- 术后1天、1周、1个月及之后按眼压/炎症/滤过泡情况复查；
- 检查视力、眼压、前房深度、角膜、炎症、虹膜切口、IOL位置和滤过泡；
- 滤过手术后关注浅前房、脉络膜脱离、低眼压、滤过泡渗漏、恶性青光眼和感染；
- LPI后确认切口通畅、房角和眼压变化，必要时继续短期抗炎/降眼压。
8.2 稳定期
- PAC/PACG稳定者一般每3～6个月复诊，至少包括眼压和房角/视神经评估；
- 视神经或视野正在进展、眼压波动、房角粘连广泛或多次手术者缩短到1～3个月；
- 每6～12个月或按病情重复视野、视盘/RNFL-OCT和眼底照相；
- 对侧高危眼同样需要房角镜和眼压随访。
九、临床路径
浅前房/窄房角或急性眼痛虹视
→ 眼压 + 房角镜 + 裂隙灯/眼底 + UBM/AS-OCT辅助
→ 是否急性高眼压发作？是：立即降眼压、抗炎、必要时穿刺
→ 眼压/角膜允许：LPI；激光失败则SPI
→ 是否有PACG视神经/视野损害或持续高眼压？
是：按晶状体、PAS范围、损害程度选择晶状体/房角/滤过手术
否：个体化观察或预防性处理
→ 终身眼压、房角、视野和视神经随访参考来源
- 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识（2025年）。
- 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 中国原发性闭角型青光眼诊疗专家共识（2019年）. 中华眼科杂志，2019，55（5）：325-328。DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.05.002。
- 原创力文档公开预览：2025年中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识，2026-03-05抓取的题录/预览信息。
- 医疗专业平台及公开临床路径：PACG急性发作药物和手术原则。
临床安全提示
PACG急性发作可能在数小时内造成不可逆视神经损伤。出现眼痛、头痛、虹视、恶心呕吐和视力下降时应立即到眼科急诊，勿自行使用散瞳药或停用降眼压药。