中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2023年）

📅 发布年份: 2023🏷️ 分类: 👁️ 眼底疾病/黄斑疾病📊 推荐意见: 8项📖 来源: 中华医学会眼科学分会等

使用说明

本文为根据《中华眼科杂志》题录、医脉通公开的8项推荐意见、专业媒体发布和公开全文摘要整理的详细临床摘要，不是原文逐字复制。抗VEGF药物具体剂量、给药间隔和停药标准须按药品说明书、患者OCT/视力和眼底病专科医师判断执行。

一、指南定位

本指南由中华医学会眼科学分会眼底病学组、中国医师协会眼科医师分会眼底病学组和国家眼部疾病临床医学研究中心共同制定，围绕1个诊断问题和7个治疗问题提出8项推荐意见，目标是规范AMD的诊断、治疗、预防和随访。

AMD是50岁以上人群低视力和失明的重要原因。我国70岁以上人群AMD患病率约20.2%。临床治疗的关键是：识别进展风险、尽早发现新生血管性AMD（nAMD），对活动性黄斑区新生血管（MNV）持续治疗，并长期监测双眼。

二、分类与分期

2.1 Beckman/AREDS临床分期

阶段	主要表现与临床意义
无明显年龄性改变	未见AMD相关玻璃膜疣、色素异常或萎缩/新生血管。
正常年龄性改变	可有少量小硬性玻璃膜疣或轻度年龄相关色素改变，但未达到AMD诊断范围。
早期AMD	以小/中等玻璃膜疣和轻度RPE色素异常为主，通常无明显中心视力损害。
中期AMD	具有较大玻璃膜疣、广泛/软性玻璃膜疣或明显色素异常，进展风险增加。
进展期AMD	分为地图样萎缩（GA，非新生血管性/干性晚期）和新生血管性AMD（nAMD，渗出性/湿性晚期）。

2.2 MNV分型

根据OCT/OCTA中病灶起源和位置，MNV分为：

• 1型MNV：来源于脉络膜毛细血管层，位于RPE下；
• 2型MNV：穿过RPE，位于视网膜下；
• 3型MNV：来源于视网膜深层毛细血管丛，向外层视网膜/RPE方向生长，既往常称视网膜血管增生性病变。

临床同时描述是否伴出血、硬性渗出、浆液性/纤维血管性PED、视网膜内液（IRF）、视网膜下液（SRF）、黄斑下出血、纤维化瘢痕和萎缩。

三、诊断标准与检查

3.1 AMD诊断基础

• 年龄通常≥50岁；
• 黄斑区出现符合年龄相关性病变的玻璃膜疣、RPE色素改变、地图样萎缩或黄斑区新生血管及其渗出/出血；
• 排除高度近视、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、感染/炎症、血管样条纹、外伤、遗传性黄斑病变和其他继发性MNV。

3.2 基础检查

1. 裸眼及最佳矫正视力、屈光、近视力；
2. Amsler方格或等效自测，记录视物变形、中心暗点；
3. 裂隙灯、散瞳眼底检查和标准/超广角眼底照相；
4. OCT：评估IRF、SRF、PED、RPE和外层视网膜结构、萎缩和纤维化；
5. OCTA：识别MNV网络、血流活动性及无渗出MNV；
6. FFA：在OCT/OCTA不能明确、病变复杂、鉴别诊断或治疗规划时使用；
7. ICGA：疑似PCV、脉络膜血管异常或FFA/OCT不能解释的出血/PED时使用。

3.3 2023指南推荐意见1：nAMD的检查

推荐意见1（2B）

诊断新生血管性AMD，相较于FFA或ICGA，有条件推荐OCT联合OCTA作为检查方法。

含义：OCT/OCTA可作为多数nAMD初诊和随访的首选无创影像组合；FFA/ICGA并未被否定，在OCT/OCTA不典型、怀疑PCV/其他继发性MNV、病灶活动性判断困难或需要鉴别诊断时仍应使用。

四、8项推荐意见与治疗方案

推荐意见2：早至中期AMD营养补充（2B）

推荐意见2（2B）

基于目前循证医学证据，建议早至中期AMD补充抗氧化维生素、锌（氧化锌或硫酸锌）、叶黄素、玉米黄质，或混合型抗氧化维生素和矿物质；达到一定剂量才可能产生相应获益；不建议补充脂肪酸（B）。

临床要点：

• 补充剂应依据AMD分期、双眼风险、吸烟史、肾功能和药物相互作用选择；
• 不能把普通保健品的低剂量配方等同于循证研究中的配方；
• 目前公开指南解读强调“需达到一定剂量”，但本页不擅自重构AREDS/AREDS2配方剂量，具体剂量请按正规制剂说明书和眼底专科医师意见；
• 吸烟者应戒烟；锌制剂、维生素和矿物质需关注胃肠道、肾脏及药物相互作用；
• 营养补充不能治疗活动性nAMD，也不能代替抗VEGF。

推荐意见3：抗VEGF药物类别

推荐意见3

单克隆抗体类或融合蛋白类抗VEGF药物均可有效治疗nAMD。

常见临床选择包括雷珠单抗、阿柏西普、康柏西普等经批准药物；贝伐珠单抗等超说明书使用时应遵循医院管理、知情同意和药品/制剂安全要求。药物选择应考虑既往应答、病灶类型、全身血管风险、费用和可及性。

推荐意见4：抗VEGF玻璃体腔注射一线（2C）

推荐意见4（2C）

抗VEGF药物玻璃体腔注射是nAMD一线治疗。可采用不同给药方案；与3+PRN相比，3+T&E方案具有一定程度获益。

• 3+PRN：连续3个月加载后，每次复查按活动性（新发/增加IRF、SRF、出血、视力变化等）决定是否注射；
• 3+T&E：完成初始3针后，在病情稳定基础上逐步延长复查/注射间隔；出现活动性则缩短间隔；
• 固定方案、PRN和T&E均需按患者可及性、OCT结果和药品说明书个体化选择；
• 初始治疗后不应仅凭一次视力结果停药，需综合视力和解剖学活动性；
• 注射需在无菌条件下完成，监测眼内炎、眼压、视网膜脱离、玻璃体出血及罕见全身血栓事件。

推荐意见5：治疗应答不佳时换药（2D）

推荐意见5（2D）

对一种抗VEGF药物治疗应答不佳，可考虑更换其他抗VEGF药物。现有证据显示换药无明确获益，也无明显风险；三针负载后无应答者由临床医师综合决定下一步方案。

换药前应排查：是否存在持续性PED、黄斑下纤维化/萎缩、黄斑缺血、玻璃体黄斑牵拉、PCV、注射间隔过长、依从性差、诊断错误或非活动性病变。不能把“液体未完全消失”单独等同于治疗失败。

推荐意见6：持续性PED

推荐意见6（D）

新生血管性AMD持续性PED目前仅有继续抗VEGF治疗的相关证据；其对PED高度等解剖学结局可能有改善，但不能排除自然病程因素，且视力无明显获益。证据尚不足以解决临床实践中的所有问题，暂无法形成明确推荐。

实践中需判断PED类型（浆液性、纤维血管性、混合性）、高度和裂孔/撕裂风险，密切监测视力、OCT、出血和RPE撕裂；治疗应由有经验的眼底病医师个体化决定。

推荐意见7：非渗出性MNV（2D）

推荐意见7（2D）

当OCT或OCTA发现nAMD非渗出性MNV时，建议密切观察；一旦新生血管出现活动性、积液、渗出或出血，再启动治疗。

非渗出性MNV不能简单按“没有液体=完全安全”处理；可根据另一眼状态、MNV网络、患者自测和影像风险安排更密集随访。

推荐意见8：PCV及其他难治/特殊类型病变

公开医脉通/专业平台对推荐意见8的报道显示，指南最后一个临床问题聚焦于nAMD特殊类型/PCV及抗VEGF联合光动力治疗等策略。实际治疗需结合ICGA/OCTA判断PCV、息肉样病灶、出血/PED和既往抗VEGF应答；对适合者可考虑抗VEGF联合PDT。由于公开页面未完整呈现推荐意见8的全部限定语和证据等级，本页不虚构其具体强度和参数，建议直接核对《中华眼科杂志》正式全文。

五、不同阶段的处理

5.1 无明显年龄性改变/正常年龄性改变

健康教育、戒烟、控制血压血脂、均衡饮食；常规眼科检查。若一眼已进展或有家族史，可按眼底医师建议增加影像监测。

5.2 早期AMD

通常不需眼内注射；营养和危险因素管理，定期眼底照相/OCT；教会患者单眼遮盖后用Amsler方格进行自测，出现变形或暗点需及时就诊。

5.3 中期AMD

强化双眼监测；根据双眼分期和进展风险考虑符合循证配方的抗氧化维生素、锌、叶黄素和玉米黄质；不建议将脂肪酸补充作为AMD治疗。对可疑非渗出性MNV，增加OCTA/OCT频率。

5.4 GA/地图样萎缩

目前指南主要强调识别、随访、危险因素管理和低视力康复；记录萎缩范围、中心凹是否受累、视力和阅读能力。根据当地可及性和最新批准情况评估是否有适用的萎缩治疗，不将抗VEGF用于无活动性MNV的单纯萎缩。

5.5 nAMD

立即完成OCT/OCTA，必要时FFA/ICGA；活动性病变尽快抗VEGF加载，随后采用PRN或T&E长期管理。监测另一眼，患者自测和双眼影像同样重要。

六、随访规范

指南强调长期、个体化随访，尤其是nAMD和非渗出性MNV。可按以下原则建立临床计划：

情况	随访重点与频率原则
早期/中期AMD稳定	至少每6～12个月眼底检查；有大玻璃膜疣、色素异常、单眼晚期AMD或自测异常者缩短间隔。
GA/进展期干性AMD	通常每3～6个月，根据萎缩速度、中心受累和视功能调整。
nAMD加载期	通常每月复查视力、OCT并按方案注射。
nAMD维持期/T&E	依病情稳定程度逐步延长；出现IRF、SRF、出血、视力下降等活动性时缩短。
非渗出性MNV	密切观察，OCT/OCTA监测；出现活动性再治疗。
持续性PED/PCV	影像学和视力随访更密集，必要时ICGA复核。

患者应立即就诊的信号：新发或加重视物变形、中心暗点、视力突然下降、直线变弯、飞蚊明显增加或眼红眼痛。

七、患者教育与低视力康复

• 教会Amsler自测，逐眼、在固定照明和阅读距离完成；
• 戒烟，控制血压、血脂、血糖，避免自行服用未经验证的保健品；
• 低视力患者进行助视器、放大、照明、阅读和生活技能训练；
• 解释抗VEGF治疗常需多次和长期复查，不能以“打一针就好”设定预期；
• 双眼管理：未患眼或早期眼也需定期检查。

参考来源

1. 中华医学会眼科学分会眼底病学组，中国医师协会眼科医师分会眼底病学组，国家眼部疾病临床医学研究中心. 中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2023年）. 中华眼科杂志，2023，59（5）。
2. 医脉通：《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2023年）》重磅发布！8项推荐意见一览，2023-05-15/06-08。
3. 中国生物医学文献服务系统：指南题录与摘要，卷59期5。
4. 新华网：指南发布及抗VEGF主动治疗和延长方案报道，2023-05-18。

临床安全提示

抗VEGF注射、PDT和其他眼底治疗均须由专业医师实施。本文的随访月份是临床管理原则，不替代正式指南中的个体化方案。